מכירת התכשירים מתאפשרת לאחר ייעוץ ואיבחון בלבד על ידי קוסמטיקאית מוסמכת
שם*
גיל*
תאריך לידה
הופנה/הופנתה על ידי
כתובת מלאה
טלפון *
אימייל *
גובה
משקל
עבור תוכנית תזונה במידה ורוצים יש לציין משקל יעד
סטטוס משפחתי
תזונה הכלצמחוניטבעוני
מקצוע
עבודה במשמרות כןלא
שימוש קבוע בתרופות סטרואידים בבליעה / במריחהאנטיביוטיקה בבליעה / במריחהגלולות למניעת הריוןטיפול הורמונלי כלשהוהתקןתרופות אחרות
רגישות לתרופות או תכשירים אם ידועה
מוצרי טיפוח עור בשימוש סבון / ג'ל ניקויחומצותלחותהגנה מהשמשאחר
תכונות ריפוי העור נטייה להצטלקותנטייה לזיהומים ורגישות
עישון כןלא
פעילות גופנית כןלא
מצב אנרגיה שמחהעצובהחרדותדיכאוןפחדיםכעסים / עצבנות
נשים / ווסת מסודרקצרארוךדימומים קשיםאחר
האם סובלת ממחלות הבאות מחלות לבלחץ דםאסטמהאסטמה של העורבלוטת תריססוכרתעצירותשילשוליםמעי רגיזצהבתכאביםאחרבמידה וכן פרטי
שינה טובהלא טובה
הערות
מה את מצפה מתהליך הטיפול בעור / התזונה
